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La malnutrizione è un fattore significativo che può causare un peggior risultato chirurgico ed una maggiore prevalenza di comorbidità e mortalità nei pazienti con disabilità sottoposti ad interventi chirurgici. È quindi importante effettuare approfondite analisi nutrizionali e metaboliche per prevenire impatti negativi sull’esito chirurgico.

La chirurgia è uno degli eventi più stressanti che possono innescare diversi percorsi infiammatori e catabolici (1). Uno stato nutrizionale adeguato consente al corpo di reagire adeguatamente a questo fattore di stress e recuperare in modo più rapido ed efficiente (1). D’altra parte, la malnutrizione è stata identificata come un fattore significativo correlato a un peggior risultato chirurgico e ad una maggiore prevalenza di comorbidità e mortalità (1 , 2).

 

Alimentazione e disabilità sono intimamente legate (3).

La malnutrizione può verificarsi frequentemente nei pazienti pediatrici con compromissione neurofisica a causa di un apporto energetico alimentare inadeguato, disfunzione motoria orale, aumento delle perdite di nutrienti, aumento del metabolismo basale e sforzo fisico (4 , 5).

Una cattiva alimentazione, compreso un apporto dietetico insufficiente come conseguenza di difficoltà di alimentazione e meno frequentemente ipernutrizione dovuta a squilibrio energetico, influisce sulla crescita nei bambini e ha un impatto negativo sulla composizione corporea, sulla forza muscolare, sul metabolismo osseo, nonché sul profilo metabolico / endocrino, cardiovascolare e respiratorio sistemi, funzione immunitaria, guarigione delle ferite, tutti fattori che compromettono il risultato chirurgico (3 , 4 , 6 – 9).

È stata identificata una forte correlazione tra la gravità della compromissione nutrizionale e un aumento del rischio di eventi morbosi successivi (10). Questo rischio aumenta durante l’intervento chirurgico, quando la risposta allo stress alla chirurgia può anche accentuare i processi catabolici (3 , 4 , 7 – 9).

I bambini disabili possono richiedere un intervento chirurgico principalmente per il reflusso gastroesofageo, le dismotilità gastrointestinali, le deformità scheletriche o anche le comorbilità neurolorogiche e cardiologiche. In letteratura, è stato segnalato uno scarso stato nutrizionale in quasi il 40% dei bambini neurologicamente compromessi (NI) sottoposti a intervento chirurgico (5).

La prevalenza della malnutrizione è correlata all’età e alla gravità della disabilità neurologica e non è determinata principalmente dall’assunzione di energia (5 , 11); si verifica anche in pazienti con un adeguato apporto energetico o anche più elevati del previsto (5). È infatti noto che diversi fattori, come l’infiammazione e lo squilibrio ormonale, possono esercitare un impatto negativo sullo stato nutrizionale. Sono state descritte carenze di macronutrienti e micronutrienti, comprese carenze di vitamina D, B12 e folati, nonché biomarcatori di stato nutrizionale alterato come la prealbumina e il ferro plasmatico, segnalati nel 50, 46,6 / 58, 27,9 e 19,5% dei bambini, rispettivamente (5).

In questa popolazione pediatrica “fragile” la malnutrizione è correlata a un profilo di rischio metabolico sfavorevole, tra cui dislipidemia, livelli elevati di transaminasi e principalmente insulino-resistenza (IR). Infatti i livelli sierici patologici di trigliceridi, colesterolo HDL e transaminasi sono riportati rispettivamente nel 27,2, 14,2 e 27,2% (5), così come l’IR è stata osservata nel 50% dei pazienti, senza alcuna associazione con BMI, composizione corporea o altri componenti MS. Gli effetti della malnutrizione infantile sui disturbi metabolici non sono ancora del tutto chiariti. Il fabbisogno energetico e nutritivo non soddisfatto, nonché fattori non nutrizionali tra cui attività fisica limitata, farmaci anticonvulsivanti assunti per periodi prolungati, stress cronico, stato infiammatorio, meccanismo di adattamento fisiologico, danno agli organi possono portare a dismetabolismo (5 , 12).

Negli individui esposti a stress ripetuto o cronico, come la disabilità, il meccanismo di feedback negativo della risposta allo stress dipendente dai glucocorticoidi (GC) è compromesso, portando alla resistenza del recettore GC e ad alti livelli sistemici di mediatori dello stress molecolare, che influenzano il sistema immunitario e danneggiano più organi e tessuti nel tempo (13). Un’elevata usura fisiologica cumulativa, riferita al carico allostatico (LA) e considerata un marker di stress cronico, è già stata descritta nei bambini disabili (14). AL è un marker preclinico dei processi fisiopatologici che può essere considerato un mediatore chiave delle avversità e degli esiti negativi sulla salute in grado di predire la progressione della malattia cardiovascolare e la mortalità (14). Più del 40% dei soggetti NI ha mostrato un LA elevato, significativamente correlato alla malnutrizione (13) e potenzialmente influenzante il risultato. Inoltre, anomalie metaboliche e stress cronico sono fattori fondamentali per iperglicemia indotta da stress che si verificano durante situazioni di stress, come la chirurgia, aumentando il rischio di infezioni e guarigione delle ferite (5 , 15 – 17) che a sua volta è collegato con immunodeficienza acquisita, a causa del cattivo stato nutrizionale, comune nei bambini con disabilità (18).

Stress prolungato e disturbi metabolici sono stati anche associati a un profilo del sistema cardiovascolare meno sano. Alcune condizioni associate a disabilità intellettive o dello sviluppo nei bambini rimangono altamente correlate con i fattori di rischio cardiovascolare nell’età adulta (19 , 20). Nei bambini disabili sono riportati segni cardiovascolari predittivi: l’ipertensione era presente in più del 15% dei bambini NI e una misurazione del grasso epicardico, considerato un predittore indipendente del carico aterosclerotico coronarico, era più spessa rispetto ai controlli di pari età (21).

Nei pazienti chirurgici malnutriti in attesa di interventi chirurgici maggiori, i dati disponibili suggeriscono che anche la composizione corporea devia dalla normalità (18). Tutti i pazienti che perdono peso possono essere considerati come se avessero una massa cellulare in contrazione circondata da un mare crescente di fluido extracellulare” (18). Questi dati sono stati confermati anche nei bambini chirurgici NI, registrando valori di maggiore resistenza e reattanza inferiori, misurati mediante analisi dell’impedenza bioelettrica (BIA), rispetto a soggetti giovani di peso normale (5) e valori di angolo di fase estremamente inferiori, indice di integrità della membrana cellulare perdita (22 – 24).

Per questo motivo i pazienti chirurgici malnutriti sono generalmente intolleranti a carichi eccessivi di sale e acqua con tendenza all’iponatremia, all’ipotonicità e all’edema (18). Inoltre, la correlazione diretta dell’AL con la massa grassa è indicativa di un maggiore compromesso metabolico e cardiovascolare dovuto all’infiammazione sistematica che inizia con un aumento dell’infiammazione silente nel tessuto adiposo (14). Inoltre, una correlazione inversa di AL con massa magra, può essere considerata un segno predittivo di diminuzione della protezione e aumento della fragilità.

È stato anche dimostrato che la funzione respiratoria è influenzata in soggetti malnutriti, con una ridotta capacità di adeguati livelli di sostenibilità della ventilazione a causa dell’incapacità del sistema nervoso centrale e dei muscoli respiratori (18), che porta a una compromissione della trasmissione neurale ventilatoria e debolezza muscolare inspiratoria ed espiratoria (18), con difficile gestione anestesiologica delle vie aeree.

La malnutrizione, in particolare la malnutrizione proteico-energetica (PEM), contribuisce al verificarsi di fratture osteoporotiche, riducendo la massa ossea e alterando la forza muscolare. I bambini NI sono considerati ad alto rischio di frattura ossea, condivisa anche da alterato controllo muscolare, aumento del tono muscolare e diminuzione della mineralizzazione; la prevalenza di fratture nel corso della vita, tra il 6 e il 12%, è stata segnalata nei bambini fisicamente disabili (25 – 27). Questi bambini sono noti per l’osteopenia e la bassa densità minerale ossea (28 , 29) dovute in parte a mobilità insufficiente o assente, oltre all’ipovitaminosi D, causata da fattori ormonali, terapia anticonvulsivante, bassa esposizione al sole e cattiva alimentazione (5 , 2528). Le fratture sono “spontanee”, senza una storia apparente di lesioni, o si verificano con un trauma minimo e sono associate a un tasso di complicanze più elevato rispetto alle fratture nei bambini sani (30). La mobilizzazione preoperatoria e / o i periodi di immobilizzazione dovuti alla chirurgia aggravano ulteriormente questo problema (25 , 27).

Tutte queste conseguenze legate alla malnutrizione hanno un impatto negativo sull’esito chirurgico, con un aumentato rischio di polmonite post-operatoria, infezione del sito chirurgico, deiscenza delle suture che richiedono un intervento chirurgico di rifacimento, sepsi e dovrebbero essere considerate come misura per ulteriori studi con l’obiettivo di preservare la salute e / o ridurre il rischio di aggravare le precarie condizioni che devono affrontare questi bambini. Questi dati dovrebbero essere utilizzati per promuovere la qualità della vita nelle popolazioni di disabili a rischio prima, durante e dopo le procedure chirurgiche. La valutazione nutrizionale deve diventare una parte cruciale prima di eseguire il trattamento chirurgico nei soggetti NI (5).

Questa valutazione dovrebbe iniziare subito dopo la diagnosi clinica di disabilità, in tutti i bambini fragili.

Al fine di facilitare esiti positivi per la salute nei pazienti gravemente disabili, prima dell’intervento chirurgico deve essere eseguito un ampio pannello di misurazioni cliniche e di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale, la disregolazione biologica cumulativa e le manifestazioni subcliniche della malattia. Misurazioni antropometriche di altezza, peso, calcolo dell’IMC, stadio puberale e circonferenza muscolare del braccio, stima dell’assunzione e del dispendio energetico; valutazione dello stile di vita e della mobilità, nonché analisi di laboratorio della funzionalità renale ed epatica, livelli di lipidi, proteine sieriche con emivite più brevi, valori di transferrina e vitamine, resistenza all’insulina e livelli di ormone dello stress; si raccomanda la valutazione dei segni cardiovascolari preclinici e dei farmaci.

La disabilità clinicamente rilevabile nei bambini ha un rischio di morbilità e mortalità significativamente più elevato e richiede un approccio pediatrico multidisciplinare precoce che includa endocrinologi, nutrizionisti, ortopedici, neurologi e chirurghi. I pazienti a maggior rischio di stress chirurgico e complicanze dovrebbero essere identificati e sottoposti a supporto nutrizionale preoperatorio, che dovrebbe essere eseguito il prima possibile in pediatria per prevenire complicazioni in caso di intervento chirurgico. L’aspetto nutrizionale dovrebbe essere attentamente analizzato, focalizzando l’attenzione sul fabbisogno energetico e nutritivo e dovrebbe essere riconosciuta l’importanza di un approccio nutrizionale personalizzato. L’intervento nutrizionale deve essere adattato al singolo caso secondo un’accurata valutazione nutrizionale che includa analisi della composizione corporea, test di laboratorio, storia e difficoltà di alimentazione, oltre alla storia medica già proposta da Penagini et al. (6).

I miglioramenti nell’assistenza ai bambini fragili aiuteranno a proteggere la loro salute, il benessere e la sopravvivenza, nonché la loro qualità di vita.

Spetta al chirurgo pediatrico riservare una considerazione speciale al paziente fragile prima, durante e nel follow-up postoperatorio a lungo termine e raccomandare un protocollo dedicato al recupero avanzato dopo l’intervento chirurgico (31).

Fonte: Frontiers in Pediatrics – Immagine: shutterstock/Christopher A. Salerno

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